Le décret décrivant les garanties minimales prévues dans le cadre de la généralisation de la complémentaire santé à tous les salariés, et obligatoire au 1er janvier 2016, est paru le mercredi 10 septembre. Quels en sont les impacts pour les salariés et les entreprises ?
Dans quelles conditions les garanties de remboursements de soins minimales s’appliqueront-elles ?
La généralisation de la complémentaire santé a prévu un calendrier, qui impose aux entreprises de s’équiper au plus tard le 1er janvier 2016. Toutes les entreprises devront alors proposer à leurs salariés d’adhérer à une complémentaire santé. Ce panier de soins, décrit dans le décret, impose un taux minimum de remboursements pris en charge par la complémentaire choisie. Bien évidemment, certaines entreprises peuvent choisir d’assurer leurs salariés au-delà de ces minimaux !
Le panier de soins minimal est-il suffisant pour répondre aux besoins santé de tous, notamment aux salariés des grandes villes fréquentant des médecins qui pratiquent les dépassements d’honoraires ?
Le décret impose le remboursement du ticket modérateur sur pratiquement tous les postes, avec un poste optique qui rembourse de 100 € à 200 € seulement sur deux ans afin de respecter les futures obligations du contrat responsable. Pour les prothèses dentaires, il est prévu de rembourser 125 % de la base de remboursement, ce qui est un petit effort supplémentaire. Globalement, ce panier de soins est trop limité pour répondre aux besoins santé de tous, quel que soit l’âge de l’assuré et son lieu de vie.
Frais dentaires : 125% de prise en charge des tarifs de la Sécurité sociale pour les soins prothétiques et d’orthodontie. Cela est-il réaliste au regard des dépassements d’honoraires pratiqués notamment en ville ?
Non. La base de remboursement est de 107 € par la Sécurité sociale, donc de 134 € par le panier de soins minimum alors que le coût moyen d’une prothèse est compris entre 500 et 700 € : c’est largement insuffisant. Les renforts semblent indispensables pour la plupart des salariés, au moins sur ces postes.
Quel est l’impact de ce décret dans le monde de l’assurance collective ?
Le principal changement, c’est la généralisation de la complémentaire santé. Le décret ne fait que confirmer nos attentes : nous savions que des minimum allaient être imposés. Nous trouvons que le panier de soins minimal est très faible, mais il correspond aussi au contexte économique maussade, pour ne pas dire compliqué, pour les acteurs de tous les secteurs.
Les impacts ne sont pas négligeables pour les assureurs qui doivent mettre à niveau leurs offres d’assurance collective.
Ces dispositions sont-elles une bonne nouvelle pour les salariés pas encore assurés par leur entreprise ?
Ces dispositions n’ont pas un impact très fort pour les salariés. S’ils sont présents dans l’entreprise au moment de la mise en place et qu’ils estiment que leur couverture individuelle est meilleure que celle proposée par l’entreprise, ils pourront la conserver. Cela sera entièrement transparent. En revanche, si le salarié est déjà couvert mais qu’il a une garantie avec des prestations faibles, il aura tout intérêt à accepter le régime proposé par son employeur.
L’employeur est obligé de fournir à son salarié une notice d’information qui présente les garanties souscrites et qui explique le remboursement des dépenses de soins. Ce sera ensuite au salarié de vérifier si sa mutuelle individuelle actuelle est plus intéressante ou non en prenant en compte la prise en charge a minima de la moitié de la cotisation par l’employeur. Si la garantie proposée par l’employeur couvre à un niveau supérieur du panier de soins, c’est intéressant de se poser la question.
Quelles solutions s’offrent à un salarié qui souhaite être davantage couvert pour lui et sa famille : prendre des modules additionnels ?
De plus en plus d’assureurs proposent aujourd’hui sur le marché des produits permettant aux salariés couverts par une mutuelle d’entreprise obligatoire de souscrire des « options » supplémentaires facultatives pour renforcer la prise en charge et le remboursement des soins sur l’optique ou le dentaire, par exemple. L’intérêt pour l’assuré de souscrire ces renforts auprès du même opérateur est de bénéficier du Tiers-payant, donc d’éviter l’avance de frais. Il sera remboursé en même temps et globalement pour ses frais pris en charge par la mutuelle d’entreprise et ceux couverts par le module complémentaire.
Quid du recours à une surcomplémentaire chez un autre opérateur ?
A contrario, avoir recours à une surcomplémentaire proposée par un autre opérateur que celui qui gère le contrat collectif obligatoire permettra certes d’être mieux pris en charge si la mutuelle d’entreprise couvre peu l’assuré, mais cela fait peser des contraintes sur l’assuré. En effet, dans ce cas, il ne sera pas possible de bénéficier du Tiers-payant. Il faudra envoyer à son assureur ses feuilles de soins !
- En savoir plus : consulter notre rubrique Mutuelle d’entreprise