En ce qui concerne les soins optiques, le remboursement de la sécurité Sociale est basé sur un tarif de convention, qui est souvent très bas par rapport aux prix pratiqués par les professionnels de santé. Et la couverture du régime obligatoire est encore à hauteur de 70% de ce tarif de convention pour une consultation chez un ophtalmologue, 65% pour les lunettes et les lentilles.
De ce fait, l’assuré est généralement obligé de débourser de sa propre poche une large somme, d’où l’importance de souscrire une mutuelle pour prendre en charge ce surplus. Les garanties proposées par une mutuelle sont soit calculé sous forme de pourcentage ou de forfait.
Les garanties en pourcentage
Une garantie à 100% signifie une prise en charge des 30% restant du tarif conventionné pour une consultation chez un ophtalmologue. Mais selon les contrats, une mutuelle peut garantir un adhérent à 200%, 400%, 600%, etc.
Exemple : Le tarif de convention pour une consultation chez un ophtalmologue est de 28 euros. La Sécurité Sociale ne rembourse que les 70% de ce tarif, soit 19,60 euros, même si la consultation a, en réalité, coûté 35 euros à l’assuré. Une mutuelle qui garantit à 100% rembourse, quant à elle, les 30% du tarif conventionné de 28 euros, soit 8,40 euros seulement de remboursement.
Les garanties en forfait annuel
Les mutuelles proposent à leurs adhérents des forfaits de remboursement pour couvrir tous leurs frais optiques, un plafond de garanties fixé à l’avance par le contrat. Ce type de contrat couvre mieux qu’un contrat qui propose des garanties en pourcentage.
Il faut noter que certaines mutuelles peuvent, dans un seul forfait, cumuler les garanties lunettes ET/OU lentilles, mais cela en fonction du contrat.
Exclusions de garanties
En tout premier lieu, il faut savoir que ni la Sécurité Sociale, ni la mutuelle n’accepte de rembourser que les soins optiques (traitement, lunettes, lentilles, etc.) prescrits par un médecin.
Les lunettes de soleil ne sont non plus prises en charge que si et seulement si le médecin les a prescrites.
Aussi, certains contrats peuvent ne pas prendre en charge les frais qu’après un délai de carence dont la durée est définie à l’avance par le contrat, un délai entre la souscription du contrat et la prise d’effet.
Publié le 30/07/2011.