La direction de la Sécurité sociale a publié jeudi 5 février la circulaire précisant les règles de mise en œuvre des contrats d’assurance maladie complémentaires (dits responsables).
Très attendue, elle marque la fin de la réforme des contrats de complémentaire santé.
Premièrement, le texte établit une différence entre «assurance « surcomplémentaire » et « garanties optionnelles ». La différence ? Un contrat avec options est un contrat unique. Une surcomplémentaire santé est un contrat en tant que tel. Les nuances entre le contrat surcomplémentaire et le contrat socle sont aussi détaillées : elles concernent notamment les interdictions de prise en charge.
Deux axes forts : l’optique et les dépassements d’honoraires
Deux prestations font l’objet d’explications précises dans la circulaire : les dépassements d’honoraires pour les médecins non adhérant au contrat d’accès aux soins (CAS) et l’optique.
En ce qui concerne les dépassements d’honoraires, la circulaire indique que «le contrat peut prévoir que seuls les dépassements d’honoraires facturés au titre de certains actes techniques et cliniques font l’objet d’une prise en charge» pour les médecins qui n’adhèrent pas au CAS.
En revanche, le montant des dépassements d’honoraires pris en charge par le contrat responsable pour les médecins ayant adhéré au CAS s’effectuera selon une limite établie :
(60 % de 23 € soit 13,80 €) – (20 % de 23 € soit 4,60 € ) = 9, 20 €
De plus, il n’y aura pas de plafond de remboursement pour les médecins qui respectent le CAS.
En optique, la circulaire précise que « les planchers et les plafonds incluent systématiquement la prise en charge du ticket modérateur ». Les six combinaisons de plancher et de plafond doivent, de plus, être respectées par les garanties et ne doivent rembourser qu’un équipement tous les deux ans. Une règle qui ne s’applique pas si les garanties susdites sont bornées au ticket modérateur.
Pour clarifier les choses, voici un schéma explicatif de l’entrée en vigueur du nouveau cahier des charges :
Une publication retardée
La circulaire des contrats d’assurance maladie complémentaire avait déjà été soumise à une révision en janvier dernier, suite à des suggestions du CTIP (Centre Technique des Instituts de Prévoyance). La publication de cette circulaire marque l’aboutissement d’un projet dont le point de départ remonte à 2013. Ces nouvelles mesures entreront en vigueur dès le 1er avril.
Sources : la circulaire des contrats responsables, l’Argus de l’Assurance, l’Opticien Lunetier Magazine.