Réseaux de soins : deviendront-ils incontournables ?

D’après Les Échos, un quart des organismes de complémentaire santé rejoindront un réseau de soins dans les deux prochaines années. Dans les faits, les adhérents seront amenés à consulter un professionnel de santé « agréé », c’est-à-dire avec qui la mutuelle ou l’assureur a noué un accord sur les tarifs et prestations. Déjà en 2013, de nombreux assureurs ont intégré ces réseaux et la tendance s’accélère.

Les mutuelles qui ont rejoint des réseaux de soins :

Humanis a rejoint le réseau de soins d’Axa, Itélis
Aviva France, Generali, Pacifica, Sogecap, Thelem assurances ont rejoint le réseau de soins de Swiss Life
Adréa rejoint le réseau de soins Kalivia (le service sera opérationnel à compter du 1er janvier 2014, après vote de la loi Le Roux).

D’après une étude Opinion Way, le mouvement se poursuivra dans les années à venir : 25% des assureurs sondés ont l’intention d’adhérer à un réseau de soins. Actuellement, seulement les gros assureurs et instituts de prévoyance peuvent offrir ce service à leurs adhérents. En effet, les mutuelles n’ont pas le droit de rembourser différemment leurs adhérents, qu’ils aillent dans le réseau de soins ou ailleurs. Cela fait partie des différences entre une mutuelle et une assurance. Une proposition de loi (Loi Le Roux), votée d’ici la fin de l’année, lèvera cette interdiction. Cela annonce très probablement une entrée de ces compagnies concernées dans les réseaux santé.

Quel est l’intérêt des réseaux de soins ?

Les réseaux de soins permettent aux assureurs de savoir exactement combien coûte une prestation afin d’ajuster précisément la cotisation. Toutefois, cela présente un désavantage pour l’assuré qui doit obligatoirement se présenter chez un professionnel de santé du réseau pour bénéficier d’un reste à charge minimum, notamment pour les verres correcteurs. Les lunettes et lentilles ainsi que les prothèses auditives sont les postes de dépenses les plus importants pour l’assuré : dans un réseau de soins, les dépassements d’honoraires sont extrêmement limités. On peut donc envisager que, pour l’assuré, l’entrée de sa mutuelle dans un réseau de soins est un « plus » pour son portefeuille.

Adréa Mutuelle : vers un réseau de soins

Actuellement, Adréa Mutuelle couvre 970 000 adhérents. Au printemps, la mutuelle a lancé un appel d’offre afin de trouver le réseau de soins qui répondra à toutes ses attentes. C’est Kalivia, le réseau d’Harmonie Mutuelle, qui a décroché le contrat. Le service entrera en vigueur le 1er janvier 2014.

Les exigences de la mutuelle étaient les suivantes : encadrement tarifaire, panel de services, analyse de devis pour conseiller les adhérents, maintien du régime de Tiers payant. Si moins d’1 million d’adhérent peut sembler un chiffre suffisant pour créer son propre réseau de soins, il n’en est rien : il faut plusieurs millions d’adhérents pour créer un réseau de professionnel de santé.

Sans surprise, Adréa démarre l’année 2014 en s’attaquant à l’optique et à l’audioprothèse, où les équipements coûtent cher et où la Sécurité Sociale rembourse peu. L’objectif étant de faire économiser à l’adhérent entre 20 et 40% du reste à charge en optique et de 15% en équipement auditif. Les chantiers suivants ? Le dentaire et l’hospitalisation…

Le saviez-vous ?
38 millions de personnes profitent d’un réseau de soins d’après l’Assurance Maladie. Le plus gros réseau est Kalavia (Malakoff Médéric et Harmonie Mutuelle) qui regroupe 6 millions d’assurés. Les députés doivent prochainement voter une loi qui autorisera les mutuelles à mieux rembourser les adhérents qui ont eu recours à leurs réseaux de soins.Jusqu’à présent, les assureurs (sociétés d’assurance, institutions de prévoyance) peuvent le faire, mais pas les mutuelles. Il s’agit de la loi Le Roux, qui avait déjà été soumise en première lecture à l’Assemblée en 2012. Cette loi inquiète les chirurgiens dentistes et opticiens, qui craignent le pouvoir de régulation des prix que pourraient acquérir les mutuelles… Pour les apaiser, le Sénat a proposé qu’il ne soit pas possible pour les mutuelles de moduler les remboursements pour les professionnels de santé dont le financement par la Sécurité Sociale est inférieur à 50% (opticiens, dentistes, audioprothésistes). Les kinés et médecins seront exclus du périmètre.

Le saviez-vous ?

38 millions de personnes profitent d’un réseau de soins d’après l’Assurance Maladie. Le plus gros réseau est Kalavia (Malakoff Médéric et Harmonie Mutuelle) qui regroupe 6 millions d’assurés. Les députés doivent prochainement voter une loi qui autorisera les mutuelles à mieux rembourser les adhérents qui ont eu recours à leurs réseaux de soins.Jusqu’à présent, les assureurs (sociétés d’assurance, institutions de prévoyance) peuvent le faire, mais pas les mutuelles. Il s’agit de la loi Le Roux, qui avait déjà été soumise en première lecture à l’Assemblée en 2012.

Cette loi inquiète les chirurgiens dentistes et opticiens, qui craignent le pouvoir de régulation des prix que pourraient acquérir les mutuelles… Pour les apaiser, le Sénat a proposé qu’il ne soit pas possible pour les mutuelles de moduler les remboursements pour les professionnels de santé dont le financement par la Sécurité Sociale est inférieur à 50% (opticiens, dentistes, audioprothésistes). Les kinés et médecins seront exclus du périmètre.